简效自疗在线问诊卡

基本信息

姓名 性别 请选择 男 女 出生年月日(农历) 生病日期(公历) 求方时间 出生地 现所在地 身高(cm) 体重(kg)

问诊信息

全身不舒服的症状(大概开始时间) 目前最不舒服的症状(是否有时间规律性) 胃口食欲如何(无饥饿感或易饱胀及其他) 晨起口中感觉如何(干湿、味道) 吃凉东西是否容易拉肚子(色温清冷或红热) 请选择 是 否 睡眠情况(是否易醒、入睡难) 大便情况(频次、是否成型) 小便情况(颜色、量) 舌头正面照含完整面部 舌底照片 最近血压高低 平时性情、脾气? 最近情绪如何 手足冷/手足热 请选择 手足都冷 手足都热 手热足冷 指尖冷 冬天冷夏天热 正常 女是否痛经/男是否经常滑精 内心想喝热水、凉水或不喜欢喝水 请选择 热水 凉水 不喜欢喝水 重要病史、发病诱因（是否做过手术）